【붙임1 서식】

마리안느·마가렛 봉사대상 추천서

추 천 부 문		간호부문
인적 사항	성 명	(한글)		(한자)
	주 소
	생년월일		연락처
〈추천사유〉
「고흥군 소록도 마리안느·마가렛 선양사업에 관한 조례」 제2조에 따라 위와 같이 마리안느·마가렛 봉사대상 후보자를 추천합니다. 2024년 월 일 추천자(기관ㆍ단체) (인) 추진위원회 귀하
〈첨부서류〉 1. 이력서 1부. 2. 공적조서 1부. 3. 신원조회를 위한 개인정보이용에 대한 사전 동의서 1부 4. 20명 이상의 연서 1부(20명 이상의 연서로 추천하는 경우에 한한다) 5. 그 밖에 공적 증빙서류 1부.

【붙임2 서식】

이      력      서

1. 성 명 : (한자 : ) 2. 주 소 : 3. 주민등록번호 :	사 진 (명함판)

4. 학    력

년 월 일 ∼ 년 월 일	학 력 사 항

5. 경   력(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ∼ 년 월 일	경 력 사 항

6. 상   벌(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일	상 벌 종 류

상기 사실과 상위 없음을 확인합니다.

년     월     일

성  명 :             (인)

【붙임3 서식】

공   적   조   서

▢ 주요 공적내용 요약

년월일∼년월일	주요 공적내용 요약
	(공적세부내용 요약하여 기술)

□ 공적 세부내용

년월일∼년월일	활동 및 공적사항	비 고
	(활동 및 공적사항 구체적으로 기술)

상기 사실과 상위 없음을 확인합니다.

년    월    일

추 천 자(기관ㆍ단체) :                      (인)

【붙임4 서식】

마리안느ㆍ마가렛 봉사대상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 후보자

성 명
소 속 (주 소)		직위(급)

위 본인은 마리안느ㆍ마가렛 봉사대상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 서약합니다.

1. 본인은 마리안느ㆍ마가렛 봉사대상 심사제외 대상에 해당되지 않음을 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상의 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

■ 심사 제외 대상

○「민법」 제10조에 따른 피성년후견인 또는 같은 법 제13조에 따른 피한정후견인
○ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자
○ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후         5년이 지나지 아니한 자
○ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자
○ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자
○ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자
○ 사회적 물의 등 유발
※ 성범죄, 학교 폭력 등으로 처벌(분) 받은 전력이 있을 경우에는 처벌(분) 종료, 추천제한        기간이 경과한 경우에도 심사 제외

2. 개인정보 제공 동의

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 봉사대상 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집･이용 목적) 봉사대상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 심사제외 사유 해당여부 확인, 수상 후보자 검증 및 공적심사, 수상내역 기록관리

2. (수집하려는 개인정보의 항목)성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 수상기록부는 영구, 공적조서 및 심사의결서는 준영구, 기관별 추천서 및 봉사대상에 대한 동의서는 5년간 처리 및 보유

< □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

년     월     일

성명            (서명)

【붙임5 서식】

마리안느·마가렛봉사대상 추천연서
(20세 이상, 20인 이상)

연번	추천자	생년월일	주 소	연락처	서명
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20

추천자 중 대표자:        (인)