【별지1 서식 제1호】

확     약     서

회    사    명  :

주   소 (소재지) :

성   명 (대표자) :

간호사국가시험 대비 문제집 온라인서비스 구축사업자 선정 모집에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성․제출되었으며, 아래사항을 반드시 이행할 것을 확약합니다.

1. 제출 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위로       기재한 사항 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외하여도 아무런      이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 평가 기준 및 구체적 평가방법과 심사 결과에 대하여 일체의 이의      를 제기하지 않겠습니다.

3. 우선협상대상자로 선정될 경우 법령에 규정된 기한 내에 계약을 체결할 것이며, 정당한 사유 없이 계약을 체결하지 않을 경우 우선협상대상자 선정은 무효로 하며 본사에서 제안한 최소 확보 보장액의 100분의 5에 해당하는 금액을 회사에 납입할 것을 확약합니다.

2015년     11월      일

대표자 :           (인)

(사)대한간호협회 회장 귀하

【별지1 서식 제2호】

「간호사국가시험 대비 문제집 온라인서비스 구축사업자 선정｣ 참가 신청서
제 출 자 (대 표 자)		회 사 명			법인등록번호
		주 소
		대 표 자			생년월일
대리인․ 사용인감		본 참가에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : (인)
대한간호협회가 시행하는「간호사국가시험 대비 문제집 온라인서비스 구축사업자 선정｣에 참가합니다. (사)대한간호협회 회장 귀하
참가 접수증
접수번호	2015 - .			접수일자				2015년 월 일
회 사 명
주 소
대 표 자
접 수 자	성 명 (인)

【별지1 서식 제3호】

일반현황 및 연혁

회사명		대표자
사업 분야(업종)		사업자번호
주 소
총 종업원수		매출액(‘12)
자본금	억원
전화번호/FAX		최근 2년 이내 부정당업자 제재를 받은 사실 유무		(유․무)
회사설립년도	년 월	최근 2년이내에 용역 도중 또는 완료 후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져온 사실 유무		(유․무)
해당부문 종사기간	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
주요연혁

【별지1 서식 제4호】

문제은행 관련 온라인서비스 실적 요약

번호	사업명	개 요	기 간	대행금액 (백만원)	발주처
계

- 공고일 기준 최근 3년간 제안사가 계약당사자로서 완료한 수행실적(최근 년부터 역순으로 기재)

※ 동 기간 동안 (중간)정산 받은 건에 대하여만 인정하며, 건별로 발주기관이 발행한 실적 증명서(별지 제5호 서식), 계약서 사본, 세금계산서 등의 확인 가능한 증빙서류를 첨부하여야 함

【별지1 서식 제5호】

실적 증명서

신청인	업체명(상호)		대표자
	영업소재지		전화번호
	사업자번호
	증명서용도		제출처
	사업 종류
계약 및 용역 내용	사업명		실적 구분		입찰 대상사업과 동일 성격 용역( )
	내 용
	계약번호	계약일자/ 정산일자		금 액			비고
증명 발급 기관	위 사실을 증명함. 2015년 11월 일
	기 관 명	(인)	전화번호
	주 소		팩스번호
	발급부서		담 당 자

【별지1 서식 제6호】

본 사업 참여인력 현황

구분	성명	연령	직위	관련업무 경력(년)	주요 경력사항
총괄책임자		세
실무책임자
실무자
실무자
실무자
. . .

- 총괄 책임자는 본 과업 전체 책임자를 의미함.

- 실무책임자는 협회와 상시적으로 직접 접촉하며 본 과업의 실무전체를 책임질 담당자를 의미함.

- 실무자는 본 과업에 투입될 각 과업별 실무담당자를 의미함.

- 대표자, 실무책임자, 실무자는 반드시 제안사의 직원이어야 하고 당해 과업수행에 참여하여야 함.

【별지1 서식 제7호】

총괄 책임자의 경력 및 실적사항

성 명					생년월일
주 소
전문분야 (전공)
◦ 학력
기 간				학 교 명				학 위
◦ 자 격
자 격				취 득 일				등 록 번 호
◦ 경 력
근무기간				근 무 처				담당업무
년 월
합계 년 월
◦ 참여 실적
용역명		용역기간	계약금액 (천원)			발주처	참여내용		참여당시 소속회사	참여기간
합계 (각 페이지 하단에 소계 기입)

- 총괄책임자에 한하여 작성하며 유사 사업은 본 사업에 참여하는 분야와 관련이 있는 것에 한하여 작성

- 공동 또는 하도급 실적일 경우 참여내용에 명기하고 전체 또는 원도급 내용을( )내에 병기함

- 경력의 근무기간 “합계”란은 휴직기간을 제외한 실제근무기간을 정확히 기재

【별지1 서식 제7호】

실무 책임자의 경력 및 실적사항

성 명					생년월일
주 소
전문분야 (전공)
◦ 학력
기 간				학 교 명				학 위
◦ 자 격
자 격				취 득 일				등 록 번 호
◦ 경 력
근무기간				근 무 처				담당업무
년 월
합계 년 월
◦ 참여 실적
용역명		용역기간	계약금액 (천원)			발주처	참여내용		참여당시 소속회사	참여기간
합계 (각 페이지 하단에 소계 기입)

- 실무책임자에 한하여 작성하며 유사 사업은 본 사업에 참여하는 분야와 관련이 있는 것에 한하여 작성

- 공동 또는 하도급 실적일 경우 참여내용에 명기하고 전체 또는 원도급 내용을( )내에 병기함

- 경력의 근무기간 “합계”란은 휴직기간을 제외한 실제근무기간을 정확히 기재

【별지1 서식 제8호】

참여인력 이력사항

성 명		소 속		직 책			연 령		세
학 력	대학교 전공			해당분야근무경력
	대학원 전공			자 격 증
본 사업 참여임무			사업참여기 간			참여율		%

경 력
사 업 명	참여기간 (년 월 ~ 년 월)	담당업무	발주처	비고

- 본 사업 참여역할과 연관된 수행업무 중심으로 기재

- 최근 참여 사업 순으로 기재