별첨 1		주요서식

1. 간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 예비신청서	【별지 제1호 서식】
2. 간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원금 청구서	【별지 제2호 서식】
3. 간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원품목 현황표	【별지 제3호 서식】
4. 간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원사업 참여 서약서	【별지 제4호 서식】
5. 간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 관리대장	【별지 제5호 서식】

【별지 제1호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 예비신청서
요양기관명								요양기관기호
설립구분		□ 공공 □ 민간						요양기관종별						□ 종합병원 □ 병원
법인격 구분		□ 법인 □ 개인						의료취약지 여부						□ 해당 □ 미해당
기관 담당자		직책						연락처
		성명						팩스 번호
간호·간병 통합서비스 사업 참여내역		구분				개시예정일		신규(확대) 병동 수				신규(확대) 병상 수			(확대 시) 지원금 기 수령액
		□최초 □확대
전동침대 보유현황 (3모터 기준)		구매 전								구매 후(사업참여병동 기준)
		보유수량					구비율(%)			수량						구비율(%)
구입예정방법		□현금 □카드					※ 이 외 방식은 지원 불가 카드할부 구입의 경우 할부상환 종료 후 청구 가능
연번	품 목			모델명(제조사)					수량		단가(원)			금액 (부가세 포함)				비고
(예시)	전동침대(3모터)			AB-1000(건강)					45		1,500,000			67,500,000				-
합 계
간호·간병통합서비스 병동 시설개선비 지원을 예비 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 견적서 1부

【별지 제2호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원금 청구서
요양기관명								요양기관기호
설립구분		□ 공공 □ 민간						요양기관종별						□ 종합병원 □ 병원
법인격 구분		□ 법인 □ 개인						의료취약지 여부						□ 해당 □ 미해당
기관 담당자		직책						연락처
		성명						팩스 번호
간호·간병 통합서비스 사업 참여내역		구분				개시예정일		신규(확대) 병동 수				신규(확대) 병상 수			(확대 시) 지원금 기 수령액
		□최초 □확대
전동침대 보유현황 (3모터 기준)		구매 전								구매 후(사업참여병동 기준)
		보유수량					구비율(%)			수량						구비율(%)
연번	품 목			모델명(제조사)					수량		단가(원)			금액 (부가세 포함)				구입일자
(예시)	전동침대(3모터)			AB-1000(건강)					45		1,500,000			67,500,000				17/03/01
시설개선 지원금 청구액(지정병상 당 100만원 기준)														45,000,000원
간호·간병통합서비스 병동 시설개선비 지원금을 청구합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 1. 이체확인증(또는 카드결제 영수증) 1부 2. 전자세금계산서 1부 3. 침대 보유대장 1부(추가품목 구입 시) 4. 간호․간병통합서비스 병동 시설개선 지원품목 현황표(별지 제3호) 1부 5. 병동 내 물품 설치 사진 1부 6. 간호․간병통합서비스 병동 시설개선 지원사업 참여 서약서 (별지 제4호) 1부

【별지 제3호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원품목 현황표
작성일 : 0000년 00월 00일
요양기관명					요양기관기호
관리부서					작성자 (직위, 성명)
지원품목 점검사항(※지원받은 전체품목 내역 기재)
연번	장비명	제조사		모델명 (일련번호)		취득일자	설치장소		내용연수	비고

【별지 제4호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원사업 참여 서약서

○○병원장은 간호·간병통합서비스의 참여 확대 및 동 사업의 확립 기반 구축을 위한 국고보조금(시설개선비) 지원의 목적에 적극 부응하기 위하여 아래의 준수사항을 이행할 것을 서약합니다.

준 수 사 항

1. ○○병원장은 간호·간병통합서비스의 사업 진행에 있어 장비 활용이 원활하게 이루어지도록 체계적으로 관리 및 유지한다.

2. 국고보조금으로 지원받은 시설개선 장비는 보조금의 교부 목적에 부합되는 용도로만 사용하여야 하며, 임의 처분을 금지한다. 지원 장비의 내용연수 내 양도, 교환, 대여 또는 담보의 제공 등 사유 발생 시 공단으로 신고하여야 한다. 다만, 장비 내용연수 기간이 지난 후 처분 시 자체 처리하고 그 결과를 보관한다.

3. 국고보조금으로 지원받은 시설개선 장비는 병원 내 자체보유 장비와 구분되도록 별도의 라벨 부착 및 장비 관리대장을 비치하고 정기적으로 점검하여 결과를 반기별로 공단에 보고한다. 다만, 장비의 운영비 및 소모품 등은 지원 받은 병원이 부담한다.

4. 보조금 지원과 관련하여, 지원금 수령일로부터 6개월 이내에 의료기관 사정에 의해 지정이 취소된 경우 및 다음에 해당하는 경우 지급한 시설개선비의 전부 또는 일부에 대하여 환수 할 수 있다.

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설개선비를 지급받은 경우

시설개선비를 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우

시설개선비를 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 등

5. 기타 본 보조금 지원과 관련하여 국민건강보험공단 이사장이 필요하다고 인정하는 사항을 준수한다.

20   .    .    .

서 약 자 : ○ ○ ○ 병 원 장             인

국민건강보험공단 이사장  귀하

【별지 제5호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 관리대장
점검일 : 0000년 00월 00일
요양기관명							요양기관기호
관리부서							점검자 (직위, 성명)
지원품목 점검사항(※지원받은 전체품목 내역 기재)
연번	장비명	제조사	모델명 (일련번호)		자산관리 번호	취득일자		설치장소	소독 및 수리내역 등		내용 연수