별첨1		주요서식

1. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원 예비신청서	【별지 제21호 서식】
2. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원금 청구서	【별지 제22호 서식】
3. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원품목 현황표	【별지 제23호 서식】
4. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원사업 참여 서약서	【별지 제24호 서식】
5. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 관리대장	【별지 제25호 서식】
6. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 점검표
7. 간호‧간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 자체점검결과표 [별도 첨부]

【별지 제21호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 예비신청서
요양기관명										요양기관기호
설립구분		□ 공공 □ 민간								요양기관종별						□ 종합병원 □ 병원
법인격 구분		□ 법인 □ 개인								의료취약지 여부						□ 해당 □ 미해당
기관 담당자		직책								연락처
		성명								팩스 번호
간호·간병 통합서비스 사업 참여내역		구분				개시예정일				신규(확대) 병동 수				신규(확대) 병상 수					(확대 시) 지원금 기 수령액
		□최초 □확대
전동침대 보유현황 (3모터 기준)		구매 전										구매 후(사업참여병동 기준)
		보유 수량					구비율(%)					수량						구비율(%)
구입예정방법		□현금 □카드						※ 이 외 방식은 지원 불가 카드할부 구입의 경우 할부상환 종료 후 청구 가능
연번	품 목				모델명(제조사)						수량		단가(원)				금액 (부가세 포함)				비고
(예시)	전동침대(3모터)				AB-1000(건강)						45		1,500,000				67,500,000				-
합 계																	67,500,000 원
간호·간병통합서비스 병동 시설개선비 지원을 예비 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 견적서 1부

【별지 제22호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 청구서
요양기관명									요양기관기호
설립구분		□ 공공 □ 민간							요양기관종별						□ 종합병원 □ 병원
법인격 구분		□ 법인 □ 개인							의료취약지 여부						□ 해당 □ 미해당
기관 담당자		직책							연락처
		성명							팩스 번호
간호·간병 통합서비스 사업 참여내역		구분				개시예정일			신규(확대) 병동 수				신규(확대) 병상 수					(확대 시) 지원금 기 수령액
		□최초 □확대
전동침대 보유현황 (3모터 기준)		구매 전									구매 후(사업참여병동 기준)
		보유 수량					구비율(%)				수량						구비율(%)
연번	품 목				모델명(제조사)					수량		단가(원)				금액 (부가세 포함)				구입 일자
(예시)	전동침대(3모터)				AB-1000(건강)					45		1,500,000				67,500,000				19.3.1.
시설개선 지원금 청구액(지정병상 당 100만원 기준)																45,000,000 원
간호·간병통합서비스 병동 시설개선비 지원을 예비 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 1. 이체확인증(또는 카드결제 영수증) 1부 2. 전자세금계산서 1부 3. 침대 보유대장 1부(추가품목 구입 시) 4. 간호․간병통합서비스 병동 시설개선 지원품목 현황표(별지 제3호) 1부 5. 병동 내 물품 설치 사진 1부 6. 간호․간병통합서비스 병동 시설개선 지원사업 참여 서약서 (별지 제4호) 1부

【별지 제23호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원품목 현황표
작성일 : 년 월 일
요양기관명						요양기관기호
관리부서						작성자 (직위, 성명)
지원품목 점검사항(※지원받은 전체품목 내역 기재)
연번	장비명	제조사		모델명 (일련번호)	취득일자		설치장소		내용연수	비고

【별지 제24호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원사업 참여 서약서

본원은 간호·간병통합서비스 사업 참여 확대 및 확립 기반 구축을 위해 지원받은 시설개선비(국고보조금)를 사업의 목적에 맞게 다음의 사항을 준수하여 이행할 것을 서약합니다.

준 수 사 항

1. ○○병원은 간호·간병통합서비스 사업 운영에 있어, 시설개선비 지원금으로 구입한 장비 활용이 원활하게 이루어지도록 체계적으로 관리 및 유지한다.

2. ○○병원은 시설개선비로 지원받은 장비는 시설개선비 교부 목적에 부합되는 용도로만 사용하며, 지원 장비의 내용연수 내 양도, 교환, 대여 또는 담보 제공 등의 임의 처분을 금지한다.

3. ○○병원은 시설개선비로 지원받은 장비는 병원 내 자체보유한 장비와 구분하여 별도의 국고지원장비 라벨 부착한다. 또한 장비 관리대장을 작성·비치하고 정기적으로 점검하여 그 결과를 공단에 보고한다.

4. ○○병원은 장비 내용연수 내 수리불가 사유로 더 이상 지원받은 시설개선 장비 사용이 어렵다고 판단한 경우, 입증서류(수리불가 확인서 등)를 첨부하여 자체 처리하고 그 결과를 보관한다. 다만, 장비의 운영비 및 소모품 등은 지원 받은 병원이 부담한다.

5. ○○병원은 공단으로부터 아래에 해당하는 사유로 환수통보를 받은 경우, 지체 없이  지원받은 시설개선비(국고보조금) 전액를 반환한다.

① 사업 개시 전 시설개선비를 지급 받은 의료기관이 시설개선비를 지급 받은 날로부터 90일 이내에 사업을 개시하지 못한 경우

② 시설개선비를 지급 받은 의료기관이 지급 받은 날로부터 6개월 이내에 사업 운영을 중단한 경우

③ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설개선비를 지급받은 경우

④ 시설개선비를 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우

⑤ 사업 참여를 철회하거나, 평가심의위원회의 결정에 따라 지정이 취소된 경우 등

6. ○○병원은 공단으로부터 시설개선비 지원과 관련하여 자료 제출을 요구받은 경우 지체 없이 제출한다.

7. 본 시설개선비 지원과 관련하여 현장점검 등 보건복지부 장관 또는 공단 이사장이 요구하는 사항에 대하여 적극 협조한다.

년      월      일

개설자(대표자)                 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장  귀하

【별지 제25호 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 관리대장
작성일 : 년 월 일
요양기관명						요양기관기호
관리부서						작성자 (직위, 성명)
지원품목 점검사항(※지원받은 전체품목 내역 기재)
연번	장비명	제조사		모델명 (일련번호)	자산관리번호		취득일자	설치장소		소독 및 수리내역 등	내용연수

【별첨 서식】

간호·간병통합서비스 병동 시설개선 지원 장비 점검표

대상기관

❍ 기본정보

요양기관명				요양기관기호
설립구분		□ 공공	□ 민간	요양기관종별		□ 종합병원	□ 병원
법인격 구분		□ 법인	□ 개인	의료취약지		□ 해당	□ 미해당
기관 담당자	직책			연락처	사무실
					이메일
	성명
					팩스
점검일				점검자 (직급, 성명)
특이사항

❍ 요양기관기호 변경이력

연번	요양기관기호		변경일자	변경사유1)	적정처리계획서 제출 대상여부
	변경 전	변경 후
1
2

1) 변경사유 : 종별변경, 설립형태변경, 대표자변경, 기관이전 등

시설개선비 지원 상세내역

연번	연도	신청일	지급일	지원병상수	지원금액(원)
계
1
2
3

간호‧간병통합서비스 병동 운영현황

❍ 병동현황

연번	병동코드	병동구분	병동명	운영시작일자	주진료과
1
2
3

❍ 병실현황

연번	병동코드	허가 병상수	운영 병상수	병실구분별 운영병상 수
				1인실	2인실	3인실	4인실	5인실	6인실 이상
1
2
3

점검내용 … 서류검토 및 사전 면담

❍ 지원품목과 실 구매품목 일치여부(모델명, 수량 등)

지원품목	지원 현황 (개수)	점검결과(개수)		통합병동 설치․운영 여부(Y/N)	부적합 내용 및 조치사항
		적합(Y)	부적합(N)
계					부적합 내용 및 사유 :
1. 전동침대
2. 스트레처카트
3. 낙상감지센서
4. 낙상감지장치					기타 조치사항 :
5. 이동식 투약카트
6. 에어매트리스
7. 이동식 전동리프트
8. 목욕 리프트
9. 휠체어 체중계
10. 의자형체중계

❍ 관리 실태

확인사항	점검결과				특이사항 및 조치사항
1. 국고지원장비 점검주기	주기
2. 관리대장 비치여부	여부	Y / N
3. 국고지원 장비 라벨 부착여부	부착	개	미부착	개
4. 소독 여부, 주기, 방법 ※「의료기관 사용 기구 및 물품 소독 지침」참고	여부	Y / N	소독 주기
	방법
5. 수리 여부	여부		Y / N		수리내역
	종류		품목 수
	전동침대		개
	( )		개
	( )		개
	( )		개
	( )		개
	( )		개
6. 양도, 교환, 대여, 담보의 제공 등 위배사항 유무	유무		Y / N
	종류		품목 수
	전동침대		개
	( )		개
	( )		개

지원품목 상세내역 … 현장점검

연번	장비명	제조사 (구입처)	모델명 (일련번호)	취득일자	내용 연수 (년)	통합병동 비치여부 (Y/N)	라벨 부착여부 (Y/N)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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14
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17
18
19
20

기타 특이사항 및 점검자 의견

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